مقدمه

سندرم زخم رکتال منفرد (Solitary Rectal Ulcer Syndrome – SRUS) یکی از اختلالات نسبتاً نادر دستگاه گوارش است که می‌تواند زندگی بیمار را از جهت ناراحتی، درد هنگام دفع و خونریزی مقعدی تحت تأثیر قرار دهد. اگرچه نام این بیماری ممکن است القا کند که فقط یک زخم واحد در رکتوم وجود دارد، لیکن واقعیت پیچیده‌تر است و ممکن است ضایعات متعدد یا حتی غیرزخم نیز مشاهده گردد.
برای بیماران، آشنایی با علل، مکانیسم فیزیولوژیکی، علائم، روش‌های درمانی از جمله نقش فیزیوتراپی و توصیه‌های خانگی، بسیار مهم است تا بتوانند با دانش بهتر روند بهبود را طی کنند. در این مقاله تلاش شده است تا با زبانی رسمی ولی قابل‌فهم، اطلاعاتی جامع درباره این بیماری ارائه گردد.

علّت‌ها و مکانیسم فیزیولوژیکی مرتبط

علل دقیق سندرم زخم رکتال منفرد هنوز به‌طور کامل شناخته نشده‌اند، اما بر پایهٔ مطالعات بالینی و پاتوفیزیولوژیک، چند عامل مؤثر زیر مطرح شده‌اند:

• یبوست مزمن یا دفع سخت، همراه با زور زدن مکرر هنگام دفع.

• پرو‍ﻻپس رکتال (خارج شدن بخشی از رکتوم یا رکتوم داخلی به سمت پایین) یا انتوسوسِپشن (داخل فرو رفتن بخش رکتوم) که موجب کشش، سایش یا کاهش جریان خون مخاط می‌شود.

• انقباض یا عدم هماهنگی عضلات کف لگن (به‌ویژه عضله پوبورکتالیس) هنگام دفع، که باعث افزایش فشار در رکتوم و آسیب مخاط می‌شود.

• آسیب مستقیم مخاط یا دیواره رکتوم مانند دستکاری با انگشت برای تخلیه مدفوع، تحریک یا تروما.

• ایسکمی (کاهش جریان خون) موضعی مخاط رکتوم در نتیجه فشار یا کشش مزمن.

مکانیسم فیزیولوژیکی

برای درک بهتر، فرآیند زیر را می‌توان توضیح داد:

1. در شرایط یبوست یا زور زدن مکرر، فشار زیادی به دیواره رکتوم اعمال می‌شود. سایش مخاط به عضلات کف لگن یا به اطراف رفته و موجب کشش مخاط می‌گردد.

2. ممکن است بخشی از رکتوم دچار داخلی یا خارجی پرولپس شود، که موجب تماس نامناسب مخاط با عضلات یا بافت‌های اطراف شده و جریان خون کاهش می‌یابد و در نتیجه مخاط حساس‌تر می‌شود.

3. عضلات کف لگن مخصوصاً عضله پوبورکتالیس ممکن است هنگام دفع به درستی شل نشود (دیس‌سینرژی دفع)، که باعث مقاومت در خروج مدفوع و افزایش فشار داخل رکتال می‌گردد.

4. این ترکیب فشار بالا، کاهش خون‌رسانی مخاط و سایش مکرر، نهایتاً منجر به ضایعه مخاطی، التهابی و در برخی موارد زخم شدن می‌شود (زخم یا ضایعه دیگر).

5. مخاط آسیب‌دیده ممکن است خونریزی، ترشح مخاط، درد و احساس تخلیه ناقص را موجب گردد. همچنین، اگر علت زمینه‌ای (مانند رکتال پرولپس) برطرف نشود، روند بهبود ممکن است دشوار شود.

به طور خلاصه، SRUS نه‌تنها نتیجه یک زخم منفرد در سطح مخاط است، بلکه حاصل اختلال عملکردی در عادات دفع، فشارهای مکانیکی، جریان خون مخاط و وضعیت عضلات کف لگن می‌باشد.

علائم شایع

بیماران مبتلا به SRUS ممکن است یکی یا چند تا از علائم زیر را تجربه کنند:

• خون‌ریزی مقعدی یا خون روشن در مدفوع یا پس از دفع.

• ترشح مخاطی از مقعد یا همراه با مدفوع.

• زور زدن (استِرِین) شدید هنگام دفع یا احساس نیاز مکرر به دفع ولی تخلیه ناکامل.

• درد یا ناراحتی در ناحیه مقعد یا رکتوم، مخصوصاً هنگام دفع یا بعد از آن.

• احساس پر بودن یا فشار در ناحیه لگن یا رکتوم.

• یبوست مقاوم یا مشکل در دفع (ممکن است مدفوع سخت یا تکه‌تکه باشد).

• در برخی موارد، بی‌اختیاری مدفوع یا ناتوانی در کنترل دفع.

• برخی افراد ممکن است اصلاً علامتی نداشته باشند یا علائم خفیف باشند.

از آنجا که علائم SRUS می‌تواند مشابه سایر اختلالات مانند بیماری التهابی روده یا حتی بدخیمی‌های مقعدی باشد، تشخیص دقیق و به‌موقع اهمیت زیادی دارد.

درمان‌های اولیه و محافظه‌کارانه

با توجه به ماهیت این اختلال، درمان اغلب با روش‌های غیرجراحی آغاز می‌شود و شامل موارد زیر است:

• تنظیم عادات دفع: مانند اجتناب از زور زدن زیاد هنگام دفع، رفتن به توالت به‌محض احساس نیاز، و تعیین زمان معقول برای دفع.

• اصلاح رژیم غذایی: افزایش دریافت فیبر غذایی (مثلاً ۳۰ تا ۴۰ گرم در روز) و مصرف مایعات کافی برای نرم کردن مدفوع و کاهش فشار هنگام دفع.

• استفاده از نرم‌کننده‌های مدفوع یا ملین‌ها (در صورت یبوست مزمن) تحت نظر پزشک.

• اجتناب از دستکاری با انگشت در مقعد یا اعمال فشار دستی برای تخلیه مدفوع.

نقش فیزیوتراپی و توان‌بخشی کف لگن

برای شما که به‌عنوان فیزیوتراپیست فعال هستید، بخش مهمی از درمان بیماران مبتلا به SRUS می‌تواند شامل مداخلات توان‌بخشی باشد:

1. آموزش و بازآموزی عملکرد کف لگن
   – بررسی و اصلاح عدم هماهنگی عضلات کف لگن (خصوصاً عضله پوبورکتالیس) هنگام دفع.
   – استفاده از تکنیک‌های بیوفیدبک برای بهبود هماهنگی عضلات دفع، کاهش انقباض نامتناسب و زور زدن ناهمگون. مطالعات نشان می‌دهند که بیوفیدبک یکی از روش‌های مؤثر در SRUS است.
   – فیزیوتراپیست می‌تواند آموزش دهد که چگونه وضعیت نشستن و قرار گرفتن پاها (مثلاً استفاده از زیرپایی هنگام دفع) می‌تواند زاویه آنورکتال را بهبود بخشد و دفع را آسان‌تر کند.

2. تمرینات تقویتی و کششی عضلات کف لگن
   – تقویت عضلات نگهدارنده مقعد، بهبود تونوس عضلانی در حالت استراحت، و ارتقای عملکرد عضلات در زمان مناسب.
   – تمرینات کششی و ریلکسیشن برای عضلات کف لگن به‌ویژه در مواقعی که عضلات بیش‌فعال یا دارای اسپاسم هستند.
   – آموزش تنفس عمیق و ریلکس کردن عضلات اطراف لگن در هنگام دفع برای کاهش فشار مزمن.

3. اصلاح وضعیت و عادات بدن
   – توصیه به نشستن مناسب هنگام دفع: نشستن نه خیلی سریع و نه طولانی، حفظ وضعیت خود در توالت.
   – استفاده از زیرپایی برای بالا بردن پاها تا زاویه آنورکتال بازتر گردد، اصطلاحاً «زاویه هفتاد درجه» که کمک می‌کند مدفوع آزادانه‌تر خارج شود.
   – آموزش اجتناب از زور زیاد، فشار ناگهانی یا استفاده از تلفن همراه طولانی هنگام دفع (که می‌تواند زمان دفع را طولانی کند و فشار را افزایش دهد).

درمان‌های دارویی و موضعی

در برخی موارد، همراه با اقدامات فوق ممکن است استفاده از درمان‌های دارویی یا موضعی (تنقیه‌ها، کِرِم‌ها) توصیه شود:

• تنقیه یا کاربرد موضعی داروهایی مانند سولفات سالیسیلات، سوکرافات، گلوکوکُرتیکوئیدها برای تسکین التهاب و حمایت از ترمیم مخاط.

• درمان شرایط زمینه‌ای مانند پرو‍ﻻپس رکتال که ممکن است نیاز به مداخله جراحی داشته باشد.

مداخلات جراحی

در صورتی که درمان‌های محافظه‌کارانه و فیزیوتراپی نتوانند مؤثر واقع شوند، یا اگر علت زمینه‌ای سازگار با عمل جراحی باشد (مثلاً پرو‍ﻻپس کامل رکتال)، ممکن است گزینه جراحی مطرح گردد:

• عمل رفلکس رکتال (Rectopexy) یا روش‌های دیگر توجیه‌شده برای رفع پرولاپس رکتال.

• حذف موضعی ضایعه یا روش‌های اندوسکوپیک در برخی بیماران.
  در تمامی این موارد، نکته مهم این است که بدون اصلاح عامل‌های زمینه‌ای (مانند اختلال عملکرد کف لگن یا زور زدن مزمن)، احتمال عود بیماری بالاتر خواهد بود.

تمرینات و توصیه‌های خانگی ایمن

به عنوان فیزیوتراپیست، پیشنهاداتی منطقی و ایمن برای بیماران مبتلا به SRUS که می‌توانند در منزل انجام دهند، عبارت‌اند از:

تمرینات پیشنهادی

1. تنفس دیافراگمی با تمرکز بر کف لگن

   • به حالت نشسته یا دراز کش بدون پشتی، دست زیر شکم بگذارید.

   • به‌نفس بکشید تا شکم کمی بالا بیاید و سپس آهسته بازدم کنید و همزمان عضلات کف لگن (اطراف مقعد) را به‌صورت ملایم سفت کنید (مانند نگه‌داشتن گاز یا ادرار) – حدود ۳ تا ۵ ثانیه.

   • سپس رها کنید و ۵ ثانیه استراحت کنید؛ این کار را ۱۰ بار در دو نوبت در روز انجام دهید.

   • هدف: تقویت عضلات کف لگن و ایجاد هماهنگی بین تنفس، عضلات لگن و دفع.

2. نشستن مناسب در زمان دفع (Positioning Training)

   • پاها را روی یک زیرپایی کوتاه قرار دهید تا زانوها بالاتر از سطح مفصل ران قرار گیرند (زاویه حدود ۳۰–۴۰ درجه).

   • کمر را در وضعیت طبیعی حفظ کنید، نه خیلی خمیده و نه خیلی صاف.

   • هنگام نشستن در توالت، زمان لازم دهید و از زور زدن شدید اجتناب کنید. اگر بعد از چند دقیقه حس دفع ندارید یا زور زدن لازم دارید، بلند شوید، نفس بکشید و بعد دوباره امتحان کنید.

   • هدف: کاهش فشار روی رکتوم، بهبود زاویه آنورکتال و تسهیل خروج مدفوع.

3. تمرینات کششی عضلات لگن و اطراف آن

   • به حالت ایستاده، دست‌ها را مقابل بدن بگذارید و به آرامی زانوها را کمی خم کرده و انگشتان پا را به سمت عقب ببرید (کشش عضلات جلوی ران و لگن). این حالت را ۲۰ ثانیه نگه‌دارید و ۳ بار تکرار کنید.

   • سپس در همان حالت، یک دست را روی باسن بگذارید، تنه را کمی به سمت جلو ببرید و کشش ملایم بخش پشت ران را انجام دهید (۲۰ ثانیه × ۳ تکرار).

   • هدف: کاهش تنش در عضلات اطراف لگن که ممکن است به فشار غیرطبیعی روی رکتوم کمک کنند.

4. تمرین تقویت ملایم عضلات کف لگن

   • به حالتی راحت بنشینید یا دراز بکشید. عضله مقعد را سفت کنید، همانند «بستن» مقعد، به‌مدت ۵ ثانیه، سپس رها کنید برای ۵ ثانیه. این کار را ۱۰ بار تکرار نمایید. (در روز ۲ بار).

   • هدف: افزایش تونوس عضلات اطراف مقعد، بهبود کنترل و تخلیه بهتر.

توصیه‌های خانگی عمومی

• رژیم غذایی سرشار از فیبر: مصرف میوه‌ها، سبزیجات، غلات کامل و حبوبات. به‌طور کلی حدود ۳۰ تا ۴۰ گرم فیبر در روز توصیه می‌شود.

• مصرف مایعات کافی: حداقل ۱٫۵ تا ۲ لیتر آب در روز (در صورت عدم محدودیت پزشکی).

• اجتناب از زور زدن شدید یا کشیدن نفس در هنگام دفع.

• رفتن به توالت به‌محض احساس نیاز: تأخیر طولانی باعث افزایش سختی مدفوع و افزایش فشار می‌شود.

• استفاده از زیرپایی در توالت (همان‌گونه که در تمرینات گفته شد) برای بهبود زاویه خروجی.

• اجتناب از دستکاری یا فشار داخل مقعد یا استفاده از تنقیه‌های مکرر بدون تجویز پزشک.

• رعایت نظم زمانی: مثلاً پس از غذا (۱۲ تا ۳۰ دقیقه بعد) فرصتی برای دفع اختصاص دهید تا از فشار زیاد جلوگیری شود.

• در صورت یبوست شدید یا مدفوع بسیار سخت، مشاوره با پزشک یا متخصص گوارش برای استفاده از ملین‌های مناسب.

• از نشستن طولانی روی توالت (مثلاً استفاده از تلفن همراه برای ۲۰ دقیقه) خودداری کنید چون فشار را افزایش می‌دهد.

جمع‌بندی و نتیجه‌گیری

سندرم زخم رکتال منفرد (SRUS) اگرچه نادر است، اما به عنوان یک اختلال دستگاه گوارش که می‌تواند موجب خونریزی، درد و اختلال در دفع گردد، اهمیت دارد. علل آن ترکیبی از یبوست مزمن، زور زدن مکرر، اختلال در عملکرد عضلات کف لگن، پرولپس یا نفوذ داخلی رکتال و آسیب مخاطی هستند. تشخیص معمولاً بر پایه تاریخچه بالینی، معاینه، اندوسکوپی و گاهی بررسی عملکرد کف لگن انجام می‌شود.

درمان موفق عمدتاً بر محور اصلاح عادات دفع، رژیم غذایی، تنظیم فعالیت‌های کف لگن و فیزیوتراپی با استفاده از بیوفیدبک و توان‌بخشی استوار است. در موارد شدید یا همراه با پرولپس رکتال، مداخلات جراحی ممکن است لازم شود. مهم‌ترین نکته این است که بدون رفع علت زمینه‌ای، درمان ممکن است ناقص باشد و احتمال عود وجود دارد.

برای شما به‌عنوان فیزیوتراپیست و همچنین بیماران، درک نقش عضلات کف لگن، آموزش صحیح وضعیت دفع، و تمرینات تقویتی و کششی می‌تواند به بهبود چشمگیر کیفیت زندگی منجر شود. توصیه می‌شود بیماران تحت نظر پزشک و فیزیوتراپیست به این برنامه‌ها بپردازند و هرگونه خونریزی جدید، درد شدید یا احساس ناتوانی در کنترل دفع را جدّی بگیرند و به پزشک مراجعه نمایند.