پروتکل درمانی زیر به عنوان یک برنامه عمومی فیزیوتراپی و توانبخشی شانه بعد از جراحی آرتروسکوپیک پارگی های کامل وسیع روتاتور کاف شانه ارئه شده است. برای هر بیمار برنامه درمان فیزیوتراپی باید با توجه به وضعیت وی و نتایج ارزیابی بالینی و نظر جراح برنامه طراحی شود . فاکتور محدود کننده در جراحی ترمیم عضلات روتاتورکاف میزان پارگی و کیفیت ترمیم بیولوژیک چسبندگی تاندون کاف به استخوان بازو است که حداقل نیازمند 8 تا 12 هفته زمان است. کیفیت بافت عضلانی و سرعت ترمیم از موارد تاثیر گذار در برنامه فیزیوتراپی این بیماران است.
فاز اول (هفته 0 تا هفته 8)
اهداف درمانی:
- حفظ و حمایت از یکپارچگی بافت های در حال ترمیم
- افزایش تدریجی دامنه حرکتی passive
- کاهش درد و التهاب
- جلوگیری از مهار عضلانی muscular inhibition
- استقلال بیمار در انجام فعالیت های روزمره (modified activities)
موارد احتیاط
- اجتناب از حرکت Active شانه
- اجتناب از برداشتن وسایل ، بردن دست عقب بدن ، ایجاد کشش زیاد در شانه و حرکت ناگهانی
- حفظ بازو در بریس و باز کردن بریس صرفا برای انجام تمرین
- در جراحی ترمیم پارگی کامل با سایز وسیع اسلینگ باید 8 هفته استفاده شود.
- عدم تحمل وزن بدن روی دست ها
- مراقبت از زخم جراحی (تمیز و خشک نگه داشتن زخم)
روز 1 تا روز 14:
- بریس (اسلینگ) در تمام ساعات شبانه روز حتی موقع خواب استفاده و فقط برای انجام تمرینات باز شود.
- حرکات پاندولار شانه (Passive pendulum exercises) روزانه حداقل سه نوبت
- حرکات اکتیو انگشتان ، مچ و آرنج حداقل سه نوبت در روز
- تمرینات Gripping با استفاده از توپ ورزشی کوچک
- تمرینات دامنه حرکتی گردن به آرامی
- حرکات Passive شانه در وضعیت خوابیده به پشت (supine)
- حرکت Forward Flexion تا 100 درجه
- حرکات روتیشن شانه (External rotation/internal rotation) کمتر یا مساوی 20 درجه و در صفحه اسکوپولار
- آموزش بیمار برای رعایت پاسچر مناسب ، مراقبت از زخم ، استفاده از بریس و اهمیت انجام تمرینات
- کرایوتراپی و کامپرس یخ برای کاهش درد و التهاب (روز 1 تا روز 3 تا حد ممکن و به مدت 20 دقیقه در ساعت / روز 4 تا روز 7 بعد از تمرینات و در صورت نیاز به کاهش درد)
هفته 2 تا هفته 8:
- ادامه بریس یا اسلینگ تا پایان هفته 8
- استفاده از بریس در تمامی ساعات شبانه روز تا پایان هفته چهارم
- ادامه تمرینات پاندولار
- ادامه تمرینات دامنه حرکتی passive در وضعیت supine و تا محدوده درد
- می توان از گرما قبل از انجام تمرینات دامنه حرکتی استفاده نمود (مراقبت از زخم باید مد نظر قرار گیرد)
- دامنه Flexion تا 130 درجه
- External Rotation تا 30 درجه و در صفحه اسکاپولار
- Internal Rotation در صفحه اسکاپولار تا وقتی که دست به قفسه سینه برسد
- abduction در صفحه اسکاپولا تا 40 درجه
- Internal Rotation در صفحه اسکاپولار و در حدود 30 درجه abduction ؛ تا وقتی که دست به قفسه سینه برسد
- شروع تمرینات تقویتی ایزوتونیک انگشتان ، مچ و آرنج ، ساعد و دست
- شروع تمرینات ایزومتریک عضلات اسکاپولا (scapula muscle isometrics/sets) ، حرکات اکتیو
- ادامه کرایوتراپی و کامپرس یخ برای کاهش التهاب و درد
- شروع تمرینات عمومی نظیر قدم زدن و دوچرخه ثابت (با مراقبت کامل از شانه)
- پرهیز از تند راه رفتن و دویدن
- در صورت ترمیم زخم جراحی بیمار می تواند آب درمانی را حدود هفته 10 شروع کند.
معیارهای ورود به فاز بعد:
- دامنه حرکتی Passive Forward Flexion مساوی یا بیشتر از 125 درجه
- دامنه حرکتی Passive برای حرکت External Rotation در صفحه اسکوپولار مساوی یا بزرگتر از 25 درجه (در صورتی که دامنه حرکتی شانه سمت سالم بیش از 80 درجه باشد)
- دامنه حرکتی Passive برای حرکت Internal Rotation در صفحه اسکوپولار مساوی یا بزرگتر از 30 درجه (در صورتی که دامنه حرکتی شانه سمت سالم بیش از 80 درجه باشد)
- دامنه حرکتی Passive برای حرکت Abduction در صفحه اسکوپولار مساوی یا بزرگتر از 60 درجه
- حرکات passive با قرقره انجام نشود
فاز دوم حرکات اکتیو مراقبت شده (هفته 8 تا هفته 16)
اهداف درمانی:
- زمینه سازی برای ترمیم بافت نرم
- پرهیز از ایجاد استرس روی بافت نرم و ناحیه جراحی
- کسب دامنه کامل حرکتی passive (حدود هفته 12 تا 16)
- کاهش درد و التهاب
موارد احتیاط:
- اجتناب از برداشتن وسایل
- عدم تحمل کامل وزن بدن روی دست ها
- پرهیز از حرکات ناگهانی سریع
- پرهیز از عقب بردن زیاد دست نسبت به بدن
- پرهز از تمرین با دوچرخه و تمرینات ایروبیک اندام فوقانی با upper extremity ergometer (تا هفته 10)
مداخلات درمانی هفته 8 - 10
- ادامه استفاده از اسلینگ (بریس) تا پایان هفته 8
- ادامه تمرینات اسکاپولا
- به مرور چند ساعت در روز بریس را باز کند
- پیشرفت تمرینات تا حد قابل تحمل
- ادامه استفاده از بریس (اسلینگ ) برای راحتی بیشتر تا پایان هفته 9 و کسب مجوز از جراح
- شروع حرکت forward flexion به صورت Active Assisted و در وضعیت supine هفته 8 - 10
- ادامه تمرینات passive تا کسب دامنه کامل حرکتی تا پایان هفته 12 - 16 (حرکات باید بدون درد باشد)
- ممکن است استفاده از گرما قبل از انجام تمرینات یا انجام موبیلیزاسیون ضروری باشد.
- شروع حرکات passive با استفاده از قرقره pully
- ممکن است انجام موبیلیزاسیون مفصل GH یا Scapulas برای تکمیل حرکات ضروری باشد.
- تمرینات rowing در وضعیت prone تا وضعیت طبیعی و آناتومیک بازو (کنار بدن)
- ادامه کرایوتراپی و کامپرس یخ بعد از تمرینات
هفته 10 تا هفته 16
- شروع و ادامه تمرینات AAROM ، AROM و Stretching
- شروع IR stretching
- شروع extension
- شروع cross body & sleeper stretch
- posterior capsule mobilization
- تمرینات ایزومتریک سبک و submaximal برای عضلات روتاتورکاف (هفته 10 - 12)
- شروع تمرینات rhythmic stabilization برای مفصل GH به صورت submaximal
- تمرینات rhythmic stabilization در وضعیت 90- تا 100 درجه از shoulder elevation یا (balance position) انجام می گیرد.
- ادامه تمرینات تقویتی اسکاپولا با اعمال مقاومت دستی در تمامی صفحات
- press-ups در وضعیت نشسته
- شروع حرکات اکتیو (Flexion در صفحه اسکاپولا ، abduction ، internal rotation ، external rotation) این تمرینات باید در ابتدا با وزن سبک شروع شود و به مرور مقاومت گردد .
- هنگام حرکات اکتیو باید از انجام shrug اجتناب شود.
- در صورت وجود shrug باید از انجام حرکات در دامنه بیشتر از 90 اجتناب شود و تکنیک های درمان دستی و موبیلیزاسیون توسط تراپیست ادامه یابد.
- شروع تمرینات تقویتی محدود و کنترل شده (هفته 12 تا 14)
- به یاد داشته باشید که عضلات روتاتورکاف و عضلات کتف عضلاتی کوچک هستند و بیش از قدرت به تحمل endurance نیاز دارند.
- تمرینات تقویتی IR/ER در وضعیت خوابیده با بازوی دور از بدن (روی بالش) و با استفاده از کش ورزشی یا ابزارهای مشابه تقویت می شوند .
- تمرین تقویتی ایزوتونیک ER در وضعیت side lying بدون استفاده از وزنه و فقط با وزن بازو (تکرار زیاد / وزن کم)
- تمرینات ایزوتونیک آرنج flexion/Extension
معیارهای ورود به فاز سوم:
فاز سوم (تقویت اولیه هفته 12تا هفته 18)
اهداف درمانی:
- دامنه کامل حرکتی active (هفته 16 تا 22)
- حفظ دامنه passive
- پایداری دینامیک شانه (مفاصل glenohumeral و scapulothoracic)
- بازیابی تدریجی قدرت ، توان و تحمل عضلات مفصل شانه و کتف
- بازیابی کنترل عصبی عضلانی طبیعی
- بازگشت تدریجی به فعالیت های فانکشنال
موارد احتیاط:
- اجتناب از براشتن اشیای سنگین تر از 2 کیلو و برداشتن سریع یا هل دادن اشیاء
- تمرینات نباید با درد همراه باشد.
هفته 16:
- ادامه تمرینات دامنه حرکتی پاسیو ، کششی و موبیلیزاسیون بر حسب نیاز
- ادامه تمرینات کتف و کمربند شانه ای
- تمرینات تقویتی دینامیک
- شروع برنامه تمرینات تقویتی
- ادامه تمرینات هفته 6 تا 16
- شروع تمرین scapular plane elevation تا زاویه 90 درجه (قبل از شروع تمرینات ایزومتریک بیمار باید بتواند بازو را بدون hiking بالا بیاورد. در صورت وجود hiking باید تمرینات روتاتورکاف و کتف ادامه یابد)
- تمرین Full Can (پرهیز از حرکت Abduction به صورت Empty Can)
- Prone rowing
- Prone extension
- Prone horizontal abduction
هفته 18:
- ادامه تمرینات قبلی
- شروع تمرین با Flexbar ، BodyBlade یا Boing
- شروع تمرینات ایزومتریک سبک در وضعیت 90/90
- شروع تمرینات PNF (تمرین D2 الگوهای flexion/extension با اعمال مقاومت دستی کم)
- شروع فعالیتهای فانکشنال سبک تا حد قابل تحمل
هفته 20:
- ادامه تمرینات قبل
- شروع تمرینات پیشرفته نظیر bench press و shoulder press
- شروع تمرینات plyometrics سبک (شروع با دو دست و پائین تر از سطح سینه و به مرور پیشرفت به سمت تمرینات بالای سر و با یک دست)
معیارهای ورود به فاز چهارم:
- قابلیت انجام فعالیت های فانکشنال سبک
- بازگشت قدرت و دینامیک استابیلیتی به حد طبیعی
- افزایش قدرت و دینامیک استابیلیتی برای شروع فعالیتهای فانکشنال پیشرفته و تمرینات ورزشی
فاز چهارم (فاز تمرینات تقویتی پیشرفته هفته 20 تا 26)
اهداف درمانی:
- ادامه تمرینات دامنه حرکتی فعال AROM بدون درد
- شروع تمرینات آماده سازی برای فعالیت های فانکشنال پیشرفته و فعالیت های ورزشی
- تمرینات افزایش قدرت ، توان و تحمل عضلات
- بازگشت تدریجی به همه فعالیت های فانکشنال
هفته 18:
- ادامه تمرینات دامنه حرکتی و استرچ کپسول
- ادامه تمرینات عضلات کتف
- تمرینات حس عمقی و بهبود هماهنگی عصبی و عضلانی (پیشرفته)
- تمرینات ایزوتونیک سبک در وضعیت 90/90
- شروع ورزش های سبک (golf chipping/putting ، tennis ground strokes)
هفته 24:
- ادامه تمرینات استرچی و تقویتی
- ادامه تمرینات استرچی و موبیلیزاسیون مفصلی