مقدمه

نکروز آواسکولار (Avascular Necrosis) که با نام‌های دیگری چون استئونکروز (Osteonecrosis) یا نکروز ایسکمیک استخوان نیز شناخته می‌شود، نوعی بیماری استخوانی است که در اثر کاهش یا قطع جریان خون به بافت استخوانی رخ می‌دهد. این اختلال منجر به مرگ سلول‌های استخوانی و در نهایت تخریب ساختار استخوان و مفصل مجاور می‌شود.
از میان محل‌های مختلفی که می‌تواند دچار این عارضه شود، سر استخوان ران (فمورال هد) یکی از شایع‌ترین و بالینی‌ترین نواحی درگیر است. اهمیت این بیماری در آن است که در صورت عدم تشخیص و درمان به‌موقع، می‌تواند منجر به آرتروز شدید مفصل ران و نیاز به جراحی تعویض مفصل شود.

علت‌ها و مکانیسم فیزیولوژیکی بیماری

استخوان بافتی زنده است که برای حفظ سلامت و بازسازی خود نیاز به تأمین مداوم خون و اکسیژن دارد. زمانی که این جریان خون قطع یا به‌شدت کاهش یابد، سلول‌های استئوسیت (Osteocytes) و سایر سلول‌های استخوانی دچار کمبود اکسیژن شده و به مرور زمان می‌میرند.
در ادامه این فرآیند، استخوان ضعیف می‌شود، ساختار داخلی آن فرو می‌ریزد و اگر این ناحیه در نزدیکی مفصل باشد (مانند سر استخوان ران)، سطح مفصلی دچار تغییر شکل و فروپاشی می‌شود.

از نظر فیزیولوژیکی، نکروز آواسکولار معمولاً در اثر یکی از مکانیسم‌های زیر رخ می‌دهد:

1. انسداد مکانیکی عروق خونی کوچک: در اثر آسیب، چربی یا لخته‌ی خون، شریان‌های تغذیه‌کننده‌ی استخوان مسدود می‌شوند.

2. افزایش فشار درون استخوان (Intraosseous Pressure): تجمع چربی یا خون درون استخوان موجب کاهش جریان خون مویرگی می‌شود.

3. آسیب به دیواره عروقی: برخی داروها، الکل یا بیماری‌های خودایمنی می‌توانند منجر به التهاب و آسیب اندوتلیال شوند.

4. تروما یا شکستگی: صدمات مستقیم، مانند شکستگی گردن فمور، می‌توانند جریان خون سر استخوان ران را مختل کنند.

ریسک فاکتورها و عوامل پیش‌زمینه‌ای

نکروز آواسکولار می‌تواند به‌صورت ایدیوپاتیک (بدون علت مشخص) رخ دهد، اما در بیشتر موارد با عوامل زمینه‌ای مشخصی مرتبط است. از جمله:

1. مصرف طولانی‌مدت کورتیکواستروئیدها

داروهای ضدالتهاب استروئیدی (مانند پردنیزولون) با افزایش چربی خون و تجمع لیپید در عروق کوچک استخوان، یکی از شایع‌ترین علل غیرتروماتیک این بیماری هستند.

2. الکل

مصرف مزمن الکل باعث افزایش چربی خون و آسیب عروقی می‌شود. مطالعات نشان داده‌اند که مصرف زیاد الکل در طولانی‌مدت ریسک نکروز آواسکولار را چند برابر افزایش می‌دهد.

3. تروما و آسیب‌های فیزیکی

شکستگی گردن استخوان ران یا دررفتگی مفصل ران، به‌ویژه در جوانان، می‌تواند باعث قطع کامل جریان خون به سر استخوان شود.

4. بیماری‌های زمینه‌ای

مانند لوپوس، کم‌خونی داسی‌شکل، بیماری‌های کبدی، یا اختلالات انعقادی که در آنها جریان خون استخوانی مختل می‌شود.

5. درمان‌های خاص

مانند پرتودرمانی (رادیوتراپی) یا شیمی‌درمانی، که می‌توانند باعث تخریب مستقیم سلول‌های استخوانی یا رگ‌های تغذیه‌کننده شوند.

6. دلایل دیگر

• استعمال دخانیات

• بیماری‌های ذخیره‌ای چربی مانند Gaucher disease

• غواصی یا افزایش ناگهانی فشار محیطی (Decompression sickness)

علائم شایع

علائم در مراحل اولیه ممکن است مبهم و خفیف باشند، اما با پیشرفت بیماری شدت می‌یابند. مهم‌ترین علائم عبارت‌اند از:

• درد مفصل درگیر: در نکروز سر استخوان ران، درد معمولاً در کشالهٔ ران، ران فوقانی یا باسن احساس می‌شود.

• درد هنگام حرکت یا وزن‌گذاری: بیمار ممکن است در هنگام ایستادن یا بالا رفتن از پله دچار درد شود.

• محدودیت حرکتی مفصل: به‌ویژه در چرخش داخلی ران.

• لنگش (Limp): در مراحل پیشرفته، به دلیل تغییر شکل سر استخوان، الگوی راه رفتن بیمار تغییر می‌کند.

• درد در حالت استراحت یا شبانه: نشان‌دهنده‌ی پیشرفت نکروز است.

در مراحل انتهایی، به دلیل فروپاشی سطح مفصلی، درد مزمن و آرتروز ثانویه ایجاد می‌شود.

روش‌های پیشگیری

پیشگیری از نکروز آواسکولار بر پایه‌ی مدیریت عوامل خطر و پیشگیری از آسیب‌های عروقی استخوانی است. برخی راهکارهای علمی در این زمینه عبارت‌اند از:

1. پرهیز از مصرف خودسرانهٔ کورتیکواستروئیدها: مصرف این داروها تنها باید تحت نظر پزشک و با حداقل دوز مؤثر انجام شود.

2. کاهش یا قطع مصرف الکل و دخانیات.

3. کنترل بیماری‌های زمینه‌ای: از جمله دیابت، لوپوس یا اختلالات خونی.

4. درمان سریع شکستگی‌ها و دررفتگی‌ها: بازگرداندن سریع جریان خون به ناحیه آسیب‌دیده می‌تواند از نکروز جلوگیری کند.

5. فعالیت بدنی متعادل: حفظ وزن مناسب و تقویت عضلات اطراف مفصل ران، بدون فشار بیش‌ازحد بر مفصل.

روش‌های تشخیص

تشخیص نکروز آواسکولار معمولاً ترکیبی از ارزیابی بالینی و تصویربرداری پزشکی است:

• MRI: حساس‌ترین روش برای شناسایی مراحل اولیه بیماری.

• X-ray: در مراحل پیشرفته تغییرات استخوانی را نشان می‌دهد.

• CT scan: برای ارزیابی دقیق فروپاشی استخوان.

• اسکن استخوان (Bone Scan): در موارد خاص برای بررسی جریان خون استخوانی.

درمان‌ها

درمان نکروز آواسکولار بسته به مرحله بیماری، محل درگیری و وضعیت عمومی بیمار انتخاب می‌شود. هدف اصلی درمان، حفظ مفصل طبیعی و جلوگیری از پیشرفت بیماری است.

1. درمان‌های غیرجراحی (محافظه‌کارانه)

الف) درمان دارویی

• داروهای ضد درد و ضد التهاب (NSAIDs): برای کاهش درد و التهاب.

• داروهای ضدانعقاد (در موارد خاص): برای بهبود جریان خون.

• بیفوسفونات‌ها: برخی پژوهش‌ها نشان داده‌اند که این داروها ممکن است روند تخریب استخوان را کند کنند.

• کلسیم و ویتامین D: برای تقویت بازسازی استخوانی.

ب) کاهش بار مکانیکی

• استفاده از عصا یا واکر جهت کاهش فشار بر مفصل ران.

• اجتناب از فعالیت‌های سنگین و پرجهش.

ج) فیزیوتراپی

• تمرینات کششی و تقویتی برای عضلات ران و لگن جهت حفظ عملکرد مفصل.

• استفاده از درمان‌های فیزیکی مانند گرما، اولتراسوند یا تحریک الکتریکی در مراحل اولیه برای کاهش درد و التهاب.

نمونه تمرینات ایمن در منزل:

• تمرینات ایزومتریک عضله چهارسر: انقباض عضله ران بدون حرکت مفصل.

• کشش عضلات همسترینگ: برای بهبود انعطاف مفصل ران.

• حرکت پل (Bridge): جهت تقویت گلوتئوس ماکسیموس و تثبیت لگن.
  (این تمرینات باید پس از ارزیابی فیزیوتراپیست انجام شوند.)

2. درمان‌های مداخله‌ای و جراحی

الف) Core Decompression (کاهش فشار مرکزی)

در مراحل اولیه، سوراخ کوچکی در استخوان ایجاد می‌شود تا فشار داخلی کاهش یافته و خون‌رسانی مجدد برقرار گردد.

ب) پیوند استخوان (Bone Grafting)

در این روش، استخوان سالم از ناحیه‌ای دیگر گرفته و جایگزین ناحیه نکروتیک می‌شود.

ج) استئوتومی (Osteotomy)

در این عمل، استخوان به شکلی برش داده می‌شود تا فشار از ناحیه آسیب‌دیده برداشته شود.

د) تعویض کامل مفصل ران (Total Hip Replacement)

در مراحل پیشرفته که استخوان و مفصل به‌شدت آسیب دیده‌اند، این جراحی به‌عنوان درمان نهایی انجام می‌شود.

نقش فیزیوتراپی در بازتوانی

فیزیوتراپی یکی از ارکان مهم درمان غیرجراحی و پس از جراحی نکروز آواسکولار است. اهداف اصلی آن شامل:

• کاهش درد و التهاب

• حفظ دامنه حرکتی مفصل ران

• افزایش قدرت عضلانی و پایداری لگن

• آموزش نحوه صحیح راه رفتن و استفاده از وسایل کمکی

در مراحل پس از جراحی (به‌ویژه پس از تعویض مفصل ران)، برنامهٔ فیزیوتراپی شامل:

1. تمرینات تنفسی و پیشگیری از لختهٔ خون (در هفته اول)

2. تمرینات ایزومتریک و حرکات کنترل‌شدهٔ مفصل

3. آموزش ایمن ایستادن و راه رفتن با واکر

4. افزایش تدریجی تحمل وزن و بازگشت به فعالیت‌های روزمره

پیش‌آگهی و سیر بیماری

پیش‌آگهی بستگی به مرحلهٔ بیماری و زمان شروع درمان دارد.
در صورتی که تشخیص در مراحل اولیه داده شود و درمان محافظه‌کارانه یا مداخله‌ای به‌موقع انجام گیرد، می‌توان از پیشرفت بیماری و نیاز به جراحی تعویض مفصل جلوگیری کرد.
در غیر این صورت، نکروز آواسکولار می‌تواند ظرف چند ماه تا چند سال منجر به تخریب کامل مفصل ران شود.

جمع‌بندی و نتیجه‌گیری

نکروز آواسکولار یک بیماری جدی ولی قابل‌کنترل است. تشخیص زودهنگام، اصلاح سبک زندگی، اجتناب از مصرف بی‌رویه داروهای استروئیدی و درمان فیزیوتراپی مؤثر، می‌توانند از پیشرفت بیماری و ناتوانی جلوگیری کنند.
آگاهی عمومی درباره‌ی علائم اولیه مانند درد کشاله ران یا محدودیت حرکتی بدون علت مشخص، نقشی حیاتی در موفقیت درمان دارد.
همکاری بین پزشک ارتوپد، فیزیوتراپیست و بیمار، کلید اصلی بازگرداندن عملکرد طبیعی مفصل و کیفیت زندگی است.